Ein Zeitungsartikel
Zeitungsartikel von Axel Föller-Mancini
Wer ist aufmerksamkeitsgestört?
Der Streit um ADS und Ritalin als Spiegel unserer Gesellschaft. Kevin zappelt öfter mit seinen Händen oder Füßen, rutscht unruhig auf dem Stuhl hin und her, verläßt oft den Platz im Klassenzimmer; er läuft häufig herum oder klettert hektisch in Situationen, in denen es unangebracht ist; der Junge hat Schwierigkeiten ruhig zu spielen oder an Freizeitaktivitäten unauffällig teilzunehmen. Überall kann man solche, meist unter Seufzen geschilderte Beobachtungen hören. Sie stammen von LehrerInnen, Kindergärtnerinnen, aus Arztbriefen oder aus dem Mund verzweifelter Eltern. Was früher einmal eine Randerscheinung der Erziehung war, der man mit moralischer Einflussnahme beizukommen suchte, hat sich zum Massenphänomen gesteigert. Allein in Deutschland, schätzt Professor Schulte-Wissermann vom Kinderklinikum in Krefeld, zeigen rund 350.000 Kinder ähnliche Verhaltensweisen wie in dem geschilderten Beispielfall. Allerdings ist bereits jede in diesem Zusammenhang genannte Zahl schon ein Politikum; denn es ist durchaus unklar, womit man es überhaupt zu tun hat, wenn von "Hyperaktivität" oder dem "Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom" die Rede ist.
Die Trennschärfen der Begriffe verschwimmen in einem Experten-Diskurs, der sich nicht entscheiden kann, ob dem Verhaltensspektrum dieser Kinder Krankheitswert im defektologischen Sinne, eine umwelt- bzw. erziehungsbedingte Entwicklungsstörung oder sogar die organismische Reaktion auf eine unterdrückte besondere Begabung zugrunde liegt.
Historisches
Die Autorin Monika A. Vernooij beschreibt in ihrem Buch Hampelliese - Zappelhans die historische Entwicklung dieses Störungsbildes, das bereits vor über 150 Jahren im Kinderbuch Struwwelpeter von dem deutschen Psychiater Heinrich Hoffmann gezeichnet wurde. Um 1900 wurden Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit mit Begriffen wie "zappelig, impulsiv, ablenkbar, streitsüchtig, ungehorsam, rebellisch, antisozial" beschrieben. 1920 entstanden dann die ersten Vermutungen über eine Hirnschädigung als Ursache motorischer Unruhe. Obwohl kein eindeutiger Zusammenhang zwischen einer Hirnschädigung und dem genannten Verhalten nachweisbar war, hielt man am organischen Defekt fest, was zu einer erheblichen Zementierung der Blickrichtung führte, die bis heute nachwirkt.
Nach Vernooij tauchte der Begriff hyperactivity um 1935 erstmals in der Literatur auf und wurde noch in den 50er Jahren mit Hirnschädigung bzw. Hirnverletzung beinahe gleichgesetzt, obwohl keine empirischen Bestätigungen dafür vorlagen. Damals beobachtete man an einigen Kindern, die an Hirnhautentzündung mit anschließender Hirnschädigung litten, unruhiges und impulsives Verhalten. Erst in den 60er Jahren zogen sich die Fachleute vorerst von dieser Position zurück und bezeichneten die motorische Unruhe neben Hyperaktivität als verstärkte Aufmerksamkeitsstörung. Allerdings erschien es den Experten jetzt ratsamer, den Begriff der Dysfunktion zu verwenden, da eine Funktionsstörung vorübergehender Natur sein kann und nicht auf einen Defekt festlegt.
So entstand Mitte der 60er Jahre der Begriff minimale cerebrale Dysfunktion (MCD). Ausführliche Untersuchungen zum Problem Hyperaktivität seit den 60er Jahren in den USA machten aber deutlich, wie vielschichtig die Probleme sind. Auffälligkeiten unterschiedlichster Art wurden nun mit dem Begriff "Syndrom" bezeichnet. Es kam sogar dazu, dass "HKS" mit all seinen Einzelsymptomen für einige Jahre das verhaltensauffällige Kind schlechthin umschrieb. Seit 1980 wird das Störungsbild in den deutschsprachigen Ländern unter dem Begriff "Aufmerksamkeitsdefizit-Störung" (ADS) zusammengefasst. Ebenfalls in dieser Zeit kam das Kürzel POS auf, das für psycho-organisches Syndrom steht und auf eine Wechselwirkung zwischen leiblichen und seelischen Bedingungen für die Entstehung von Impulsivität und Konzentrationsmangel bei Kindern hinweisen soll. Insgesamt rückte aber die Aufmerksamkeitsstörung in den Vordergrund und es wird bis heute zwischen Aufmerksamkeitsstörung mit Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität unterschieden.
Ist ADS eine Erfindung?
Nicht nur Zahlen über betroffene unruhige Kinder sind ein Politikum, sondern ebenso jene Kürzel und Bezeichnungen, die ich in den letzten Abschnitten nur sehr knapp wiedergegeben habe. So steht z.B. der Vorwurf im Raum, dass erst die Etablierung des Begriffs Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom in den USA zu einer ökonomischen Verwertung führen konnte, die in der Geschichte der Medizin fast beispiellos ist. Es ist inzwischen mit Fakten belegt, dass die American Psychiatric Association (APA) ihren ganzen Einfluss geltend machte, um ADS - in den USA spricht man von ADHD - ins wichtige Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders aufnehmen zu lassen. Fast gleichzeitig ging die APA weitreichende Partnerschaften mit pharmazeutischen Konzernen ein, die zunächst dem Ziel dienten, den noch mächtigen Einflussbereich der "sozial denkenden Psychiatrie" zurückzudrängen und in einem zweiten Schritt einen erweiterten Absatzmakt für Psychopharmaka zu schaffen. Dies war nur möglich, indem die Vorstellung somatischer bzw. hirnorganischer Ursachen für das Massenphänomen "Hyperaktivität" und "Aufmerksamkeitsstörung" wieder aufgewärmt und mit einer einheitlichen, möglichst medikamentösen Strategie versorgt wurde. Es gab aber auch kritische Stimmen aus dem eigenen Lager, die die Indizien für Manipulation erhärtete. Der Psychiater Lester Shapiro schrieb 1991 in dem Artikel APA and Drug Companies: "Es wäre besser, wenn wir in eine ernsthafte Untersuchung und einen Dialog einträten, als in geheimem Einverständnis mit einer Industrie zusammenzuarbeiten, dessen Ziel es ist, den Gebrauch von Medikamenten anzukurbeln, indem sie die Indikationen für ihre Medikamente erweitert, Langzeitanwendungen propagiert, negative Begleiterscheinungen herunterspielt, in Aussagen über ihre Wirksamkeit übertreibt, begleitende Therapien herabsetzt oder ähnlich wirkende Medikamente herabsetzt."
An der Realität von Aufmerksamkeitsstörungen, Zappeligkeit, dem weitgehenden Verlust von Impulskontrolle und von extremer körperlicher Unruhe werden diejengen niemals zweifeln, die diese Kinder kennen. Eltern, Lehrer, Therapeuten und die Betroffenen selbst sind die Zeugen dieses um sich greifenden Phänomens. Es ist aber ernsthaft die Frage zu stellen, ob alles, was derzeit unter diese unscharfe Kategorie fällt, wirklich dazu gehört oder ob gerade die diffuse Definition, verbunden mit der Tendenz zur Pathologisierung, den ökonomischen Zielen mehrerer Gesellschaftsgruppen in den USA - und mittlerweile auch in Europa - dient. Die "Erfindung ADS" besteht in der Propagierung dieses Syndroms, mit dem Ziel, komplizierte seelische Probleme auf eine simple Berechnungsgrundlage herunterzureden. Immerhin wird die größte Elterninitiative in den USA mit 45.000 Mitgliedern direkt von Novartis finanziert. Ch.A.D.D. (Children and Adults with Attention Deficit Disorder) vertritt nur eine einzige Sicht: ADS hat eine neurobiologische Ursache und muss medikamentös behandelt werden. Nach Ansicht des Psychoanalytikers Reinhard Voss trifft diese Sponsorenmeinung auf längst bereiteten Boden: So "ist seit Beginn der 80er Jahre eine zunehmende Bereitschaft von Eltern, Lehrern, Erziehungsberatern und Ärzten wahrzunehmen, abweichendes Verhalten von Kindern und Jugendlichen mit Hilfe von Medikamenten reduzieren oder gar beheben zu wollen. Losgelöst von den sozialen Entstehungszusammenhängen werden Fehlverhaltensformen von Kindern medizinischen Kategorien zugeordnet und aus der Sicht eines im wesentlichen (hirn-)organisch orientierten Krankheitsverständnisses behandelt".
Die Ritalin-Kontroverse
Bereits seit 1957 (!) ist ein Mittel bekannt, das in den ersten zwanzig Jahren ein eher stilles Dasein in der Menge ähnlicher Stimulantien fristete: das vom schweizerischen Konzern Novartis entwickelte Ritalin (mit dem Wirkstoff Methylphenidat). Folgendes Szenario stellt man sich heute bei der Wirkung dieses Medikaments vor: Zentrale Stimulantien beeinflussen über das Gehirn das vegetative Nervensystem, indem sie die körpereigenen Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin freisetzen. Von Nervenzellenendigungen freigesetzte Botenstoffe binden kurz an spezielle Rezeptoren auf einer anderen Zelle an und lösen so bestimmte Wirkungen in der Zelle aus. Nach der Bindung an die Rezeptoren werden die Botenstoffe wieder in die ursprüngliche Nervenzelle aufgenommen. Die zentralen Stimulantien hemmen diese Wiederaufnahme der Botenstoffe. Methylphenidat (Ritalin) sorgt also dafür, dass mehr Noradrenalin und Dopamin im Gehirn zur Verfügung stehen. Die Stimulantien bewirken im Körper eine erhöhte Leistungsbereitschaft und Konzentrationsfähigkeit. In den USA steigt der Absatz von Ritalin seit den siebziger Jahren, also seit der Diskussion um die organischen Ursachen von Hyperaktivität, stetig. Besonders auffällig ist jedoch der "Dammbruch", der mit der offiziellen Definition "ADHD" und der Verfilzung zwischen den Verbands-Psychiatern und der Pharmaindustrie eintrat.
Die Verschreibung von Methylphenidaten an Schulkinder hat sich in den Vereinigten Staaten zwischen 1971 und Mitte der achziger Jahre alle vier Jahre verdoppelt und im letzten Jahrzehnt allein etwa versiebenfacht, schätzen die Fachleute. Über vier Millionen amerikanische Kinder und Jugendliche werden heute mit Ritalin therapiert. Die USA konsumieren damit fünfmal mehr Ritalin pro Kopf als vergleichbare Industrienationen wie Großbritannien oder Japan. Es ist geradezu überflüssig zu sagen, dass dies nichts mit einem realen Unterschied in der Häufigkeit von ADS zu tun haben kann. Vielmehr spiegeln sich hier offenkundig gesellschaftliche Entscheidungsprozesse über das Grundverständnis von verantwortungsvoller Diagnose, Behandlungsbedürftigkeit und Heilung wider.
In Deutschland macht sich allerdings unter dem Propagandadruck für eine schnelle medikamentöse Behandlung von ADS ein Stimmungswechsel bemerkbar. Die Irritation über mögliche Gefahren der Ritalinbehandlung und das skandalöse Fehlen von Langzeitstudien (nach über vierzig Jahren Präsenz auf dem Pharmamarkt) lässt viele Lehrer, deren Schüler das Medikament bekommen, eine ablehnende Haltung einnehmen. Es gibt sogar Schulleiter, die Schüler wieder nach Hause schicken, wenn sie mit Ritalin gesehen werden. Dies hat erst kürzlich zu einem aufgeregten Artikel im Deutschen Ärzteblatt geführt ("Lehrer greifen in die Therapiehoheit ein"). Auf die Frage eines Journalisten, ob Lehrer denn nicht wüssten, dass hinter dem "Zappelphilipp ein genetischer Defekt des Hirnstoffwechsels" stecke, antwortete der Leiter des Landesgesundheitsamtes Niedersachsen, Prof. Windorfer: "Sie können von einem Lehrer nicht verlangen, dass er solche Zusammenhänge kennt. Da überfordert man den Lehrer." Was die Kontroverse um Ritalin im Kern ausmacht, ist aber gerade die Tatsache, dass alle bisherigen Grundannahmen über die hirnorganische Ursache von ADS und die Wirkungsweise von Methylphenidat ungesichert sind und überhaupt nicht abschätzbar ist, welche Langzeitwirkungen die Einnahme von Ritalin haben kann.
Neben vorsichtigen Indikationen, die nur in Verbindung mit einer Psychotherapie und/oder einer Elternberatung gestellt werden, kommt es immer häufger zu Überdosierungen und einer unverantwortlichen Verschreibungspraxis für Kinder unter drei Jahren.
ADS als mentaler Zustand des Zeitgeists
Die Tatsache, dass die folgenden Zeilen überhaupt nötig sind, zeigt, wie wenig wir uns Rechenschaft über die Wirkung unserer Lebensgewohnheiten und die Ausstrahlung auf die um und mit uns Heranwachsenden ablegen. Zwei amerikanische Kinderpsychiater, die Autoren Hallowell und Ratey, haben eine Art Seelenbild unseres westlichen Großstadtlebens gezeichnet und die Frage nach dem inneren Nachwirken gestellt. Demnach passe das medizinische Syndrom ADS perfekt in die Gangschaltung unserer derzeitigen Kultur. Das rasante Tempo des Alltags, die Suche nach Stimulation im Musikgedröhn, die Liebe zum Schnellimbiss, die Verbreitung globaler Nachrichten auf allen Kanälen, Handys, unser Appetit auf Gewalt, Action und Abenteuer, unsere Eile und Ungeduld, die Ausbreitung der Spielleidenschaft, die Sucht nach Extremen und Gefahren - all diese modernen Eigenschaften sollten wir uns einmal personifiziert vorstellen. Was könne anderes dabei herauskommen, als die beschriebenen Verhaltensweisen der Hyperaktivität und der Konzentrationsschwäche? Wenn die fehlende Selbstzentrierung schon den Erwachsenen nicht mehr gelingt, wie soll es dann Kindern ergehen, die an unserer Seite nach Orientierung suchen? Vor dem Hintergrund solcher Lebensbedingungen werden Kinder rasch zu Symptomträgern. Der Leistungsdruck und die hohe Erwartungshaltung der Erwachsenen tragen zur Auffälligkeit des Kindes bei. Wir verlangen, dem Zeitgeist entsprechend, nach schnellen Lösungen. Wir bevorzugen eine Außenperspektive, die uns Hoffnung macht, die Störung am Kind zu beheben anstatt nach Ursachen im eigenen Verhalten zu fragen. Der Kinderpsychologe Ernst Zangerl rät daher dringend Abstand zu nehmen "von all jenen Behandlungsmethoden, die die Illusion erwecken, aus dem problembeladenen Kind könne der Therapeut mit einem kleinen, schnellen Eingriff oder durch Verabreichung eines Mittels ein glückliches Kind erzeugen". Stattdessen sollte damit begonnen werden, das Verhalten als Ausdruck und als Signal für gestörte Beziehungen zu erkennen. Viele dieser Kinder bekommen zu wenig Zuwendung, ihnen fehlt die "stabile Einbettung in verlässliche und klare Beziehungen".
Vermutlich sind es gerade die verlässlichen Rahmenbedingungen, die Überschaubarkeit von Lebensverhältnissen und das vorgelebte Interesse, das den Kindern - unabhängig von irgendeinem "Begabungsniveau" - die Voraussetzung dafür abgibt, später einmal nach anderen Ufern Ausschau zu halten, Grenzen zu überschreiten und Denkgewohnheiten in Frage zu stellen. Wie sollen diese Möglichkeiten jemals konstruktiv in die Welt treten, wenn die Aufmerksamkeit für die Entwicklungsbedingungen der Kinder auf Seiten der Erwachsenen gestört ist? Vor diesem Hintergrund wirkt die Monokausalitätsannahme der hirnorganischen Störung abweichenden Verhaltens wie ein verzweifeltes Festklammern an einer Bastion, die aber schon längst nicht mehr zu halten ist.
Pisa-Dilemma
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